真武湯新用

2021-09-21 01:16:49 字數 4623 閱讀 8724

陳瑞春   江西中醫學院 

l 方意新解 

真武湯由附子、茯苓、白朮、白芍、生薑等組成,其功效為溫陽利水。方中附子溫腎陽,宜用制附片,且應久煎;苓、術溫脾陽;白芍陰柔以制術、附之燥,且合生姜和營衛,其中生薑務必是新鮮的,取其宣發之性,而不能用乾薑代之,不然就失去用姜的意義。 

《傷寒論》用本方治“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,,頭眩,身(目閏)動,振振欲擗地”等症。其實,“太陽病過汗”這個“因”是不盡然的。臨床上用真武湯者,未必都是因發汗所傷。換言之,凡陽虛水泛的病機,或水邪氾濫而四肢或通體浮腫者,或咳喘水邪停肺者,皆可以真武湯**。 

從真武湯溫陽利水的作用機理看,是很嚴格的。然而,從陽虛水停的病機而論,陽虛勢必氣虛,水泛又損傷陽氣。因此,在原方中加人蔘、芪益氣,使全方功能益氣溫陽利水,較之原方更為完善。臨床慢性腎炎、肺心病等,用原方加參、芪益氣,更有益於**。同時,用真武湯溫陽利水,加入防己黃芪湯,增強益氣利水之功,亦可在原方中加入桂枝,合成苓桂術甘湯,增強溫通效益,對水泛上焦的種種病證療效更為顯著。 

2 臨床應用 

必須指出,運用真武湯應切實掌握“溫陽利水”這個**,不能侷限於腎炎水腫。臨床上凡是“陽虛水腫(水邪氾濫)”,無論其病在何髒,均可與之。這樣就能正確地擴大其運用範圍。筆者曾用本方**高血壓、風心病、眩暈、心動過緩等多種疾病,均以“陽虛水邪氾濫”為辨證要點,療效都很滿意。 

2.1 治水腫 水腫應歸咎於肺脾腎3髒,肺水者多為急性兼表,即肺氣不宣,其病在表;脾腎水腫則多為慢性屬裡,責之於脾腎之虛;水腫反**作,“腎功”無損傷,尿中檢不出蛋白,又多責於肺腎氣虛,從補益脾腎求治,能取得療效。 

病案舉例:王某某,女,52歲,退休紡織女工,1984年4月10日就診。全身水腫,眼瞼下垂,面色虛浮,四肢清冷,腳跗浮腫,甚則下肢及陰屍皆腫,腹脹便軟,頭暈,精神疲乏,胸悶氣短,食納量少,小便短少,脈細而緩,舌苔潤滑而灰。經尿常規多次檢查未見蛋白,亦無明顯腰痛。心電圖亦正常。處方:生黃芪20g,防己15g,連皮茯苓20g,白朮15g,大腹皮10g,生薑3片,赤小豆30g,海桐皮15g。囑服5劑,每日1劑,水煎分2次服。 

二診(4月15日):服上藥3劑,自覺浮腫消退,小便增多,而服至4~5劑時,浮腫復起,小便反少,精神疲憊,呼吸氣短,食納少,四肢軟倦,脈細弱,舌灰白而潤。仔細分析,前用益氣健脾利水之黃芪防己茯苓湯,3劑有效,何緣後4、5劑時,病未減而症復何故?實因病在腎,治在肺脾,雖前方3劑在益氣之中利水,小有療效,而全方側重在利水,腎之真陽不足,治肺不治腎,非其治也。故改用真武湯:制附片10g,茯苓15g,白朮15g,白芍 12 g,鮮生薑 3片。囑服2劑,以觀動靜。 

三診(4月17日):浮腫幾乎全消,精神好轉,胸悶心慌如失,步行登五樓亦如常,食納增加,小便清長,脈緩有力,舌紅潤,原方繼進5劑。 

四診(4月22日):水腫全消,精神倍增,守方加生黃芪20g。囑進5劑。 

五診(4月27日):未見反覆,精神如常,病機勢頭已好轉,遂從鞏固療效議治。擬用歸脾湯加附子。處方:生黃芪15g,制附片10g,黨蔘15g,遠志10g,酸棗仁15g,廣木香10g,白朮10g,當歸10g,茯苓15g,龍眼肉15g,炙甘草5g,生薑2片,大棗3枚。服3劑後,一切正常。繼服20劑,以鞏固療效。 

按:本病初始用黃芪防己茯苓湯有效,繼之無效,深究其理,實屬無視陽虛的病機,只治肺脾,且利水過甚;後改用真武湯,應手取效,是切中陽虛水腫的病機,故一服即效,且未見反覆。最後以歸脾湯加附子,仍不失於脾腎兩補,是治本之圖。隨訪3年,病者**如常。 

2.2 治眩暈 眩暈多責於痰,古有“無痰不作眩”之說。痰與水同源異流,水泛成痰停飲是病理之常。但又有“無虛不作眩”之說,說明眩暈與虛有關。臨床常見的“陽虛水泛”致眩暈是眩暈的主要病機之一,無明顯的痰飲之症,其眩暈從陽虛水泛求治,是符合病機的。 

2真武湯新用

病案舉例:柳某某,男,52歲,技術員,1984年11月5日就診。自述眩暈日劇,發作時頭眩昏,眼發黑,身體形寒,四肢不溫,必飲熱水,後方慢慢平靜。甚則1日發數次,少則10多分鐘,多則0.5h,無法堅持工作。病者形體偏胖,面色青蒼,四肢疲乏,大便稀軟,脈細弱,舌淡潤。血壓14.7/9.33 kpa。擬苓桂術甘湯加味:茯苓20g,桂枝10g,白朮15g,炙甘草5g,生黃芪20g,靈磁石15g。囑服5劑。 

二診(11月15日):眩暈有所改善,每日發作1~2次,其他症狀未見好轉,改用真武湯加味:制附片10g,茯苓20 g,白朮15g,白芍10g,生黃芪20g,遠志10g,靈磁石10g,生薑3片。 

三診(11月25日):服前方10劑後,眩暈若失,其他症狀也好轉。脈緩有力,苔薄白潤。改用芪附六君湯善後。隨訪多年,未**。 

按:本例眩暈,病機屬陽虛水邪上泛。除眩暈之外,所現均為陽虛、脾腎不足之症,故用苓桂術甘湯,只是健運脾胃,小有轉機,未能切中病機。後改用真武湯加黃芪,稍佐靈磁石之沉降,服之明顯好轉,真可謂“離照當空,陰霾四散”,腎陽振奮,水邪退卻,眩暈自止。用芪附六君子湯調理,崇土製水,脾肺俱旺,水能敷布運輸,病卻身健,取得扶正固本之功。 

2.3 治心動過緩 心動過緩屬氣虛陽虛者居多,或兼見痰飲,**有益氣通陽、溫陽化飲等法。臨床所見陰虛者少,但可見心律不齊,心電圖示心動過緩,未見心實質病變。用益氣通陽法,或溫陽利水法可獲效。 

病案舉例:王某某,男,58歲,退休工人,1992年3月10日就診。經多方檢查,確認為心動過緩,心電圖除外其他病變。自覺症:頭暈,胸悶,精神疲乏,睡眠不寧,容易驚醒,飲食尚可,兩便正常。如心率少於50次/min,則頭暈,眼發黑,如超過70次/min,即感胸悶、煩躁,血壓偏低14.7~16.0/8.66~9.33 kpa之間。脈緩兩尺弱,舌淡潤。擬益氣通陽,用桂枝甘草湯加味:桂枝10g,炙甘草10g,生黃芪20g,黨蔘15g,遠志10g,柏子仁10g。文火煎0.5h,日1劑,分2次溫服。囑服10劑。 

二診(3月25日):脈稍有力,早起醒眼時心跳仍只有45次/min左右,精神不振,食納量少,睡眠不實,面色晄白,大便偏軟,小便清長,舌苔白潤,脈緩弱兩尺無力。處方:紅參10g,制附片10g,生黃芪20g,茯苓15g,白朮10g,白芍10g,桂枝10g,炙甘草10g,生薑3片。囑文火煎1h,取濃汁溫服。 

三診(4月10日):服10劑後,病者自覺精神好轉,頭重胸悶明顯減輕,早間心律50次/min,最高時60~65次/min,脈緩稍有力,舌淡紅 守方附片加至15g,紅參改西黨蔘20g。日1劑,溫服濃汁。 

後因病者下鄉,在老家繼續服上藥,隔日1劑,共服120餘劑。於1992年冬來診,告之病情穩定,一直用原方未作加減,偶爾停藥即用單味紅參燉服。心律保持在60次/min左右,全身情況良好,遂停藥。隨訪至1994年,病情穩定,未見**。 

按:本例心動過緩的病機是心腎陽虛,首用桂枝甘草湯加黃芪,取得一定療效。但視其面容晄白、精神萎靡、眩暈、胸悶等症,一派心腎陽虛之象,故第2診改投參芪真武湯合桂枝甘草湯,服10劑後明顯改善症狀。 

2.4 治高血壓 高血壓病,一般多為肝腎陰虛,肝陽偏亢所致,**多以滋水涵木、平肝熄風為主,臨床上腎陽不足,水氣上凌,用真武湯溫降高血壓者,極為少見。因為溫藥可使陽升,通常可使血壓升高,不可猛浪。所以,必須慎於辨證,掌握陽虛的辨證要點。其臨床特徵,應有全身性惡寒或兼有眩暈、浮腫、便溏等,脈應虛弱,舌苔白滑,舌質青淡,如有上述特徵,用溫降高血壓的方法是適宜的。 

病案舉例:黃某某,女,49歲,幹部,1990年3月15日就診。素有高血壓病史,血壓持續在22.7~25.3/12.0~14.7kpa 之間。屢用複方羅布麻片、利血平、降壓靈、尼群地平、心痛定等藥,血壓未能降至正常。近半年來,病者感覺精神萎靡,頭目眩暈,全身疲憊,身形惡寒,比常人怕冷,經常下肢浮腫,小便短少,食慾減退,脈象沉細弱,舌體胖大、苔淡白滑潤。綜上諸症,病屬肺脾氣虛,腎陽不足。應益氣補脾、溫陽利水為法。擬真武湯加味:制附片10g,紅參6g,茯苓20g,白朮10g,白芍10g,生黃芪15g,牛膝10g,靈磁石15g(先煎),生薑3片。每日1劑,試服2劑。 

服上藥2劑後,病者精神明顯好轉,自謂全身有一種溫煦之感,食慾增進,小便量增,浮腫消退,血壓20.2/10.7 kpa ,脈沉緩有力,舌苔薄白。囑守方5劑後,其病如失。脈沉緩有力,舌苔正常,血壓18.0/10.0 kpa 左右,遂停藥觀察。半年後隨訪,未服降壓藥,血壓正常。 

按:臨床上用溫藥降高血壓是針對“腎陽不足,水氣上凌”的病機,溫陽利水,使之陰霾四散心陽振奮,腎水平持,使失調的陰陽趨於平衡,血壓自然恢復正常。儘管此種病例少見,但一旦遇有,非用溫降莫效。又因其與肝陽偏亢,迥然有別,故必須嚴格掌握,不可粗疏。 

2.5 治風心病 風溼性心臟病,由於風溼的緣故,長期緩慢地對心臟功能的損害,病者身體的虛衰是無疑的。臨床所見,此類風心病陽虛者居多,用溫陽藥**是符合病機的。 

病案舉例:黃某某,女,63歲,回族,退休工人,1987年4月就診。從事紡織工作多年,一貫有關節疼痛的風溼病史,多次查抗“o”、血沉均高於正常值,並可聞及心臟ⅱ級雜音。經各種檢查確診為風溼性心臟病(二尖瓣狹窄並閉鎖不全,心功能**,心房纖顫)。就診時症狀:心慌心悸,胸悶,氣短不足息,顏面蒼青,形體消瘦呈慢性病容,輕度浮腫,兩下肢午後浮腫逐漸加劇,至午夜雙腳不能步履,膝以下至腳底浮腫,按之凹陷不起,小便短少色清,大便稀軟量少,食納不馨量少,夜不能平臥,背惡寒怕冷,容易感冒,終日臥床。脈沉細弱、間歇,舌質淡潤、苔白穢膩。擬真武湯加減:西黨蔘15g,生黃芪30g,制附片20g,茯苓20g,白朮15g,漢防己10g,海桐皮20g,玉米鬚30g,生薑3片。日1劑,文火煎1h,分兩次溫服。偶爾心跳過速,配以速效救心丸、心寶,或狄戈辛,病情得以控制,即停藥,在服上述湯藥時,輔以本院研製的“健脾益氣沖劑”,日一小包,早間空腹服。 

按:用參芪真武湯**風心病,取得很好的臨床療效。本案用此方先後**7年,病情穩定,身體好轉,並能持輕微家務,顯示了它的臨床療效是可靠的。可以認為,本方是風心病屬心腎陽虛、肺氣不足的主方之一。誠然,風心病臨床上也有氣陰兩虛、溼中挾熱者,則不在此限,另當別論。

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